Fiche d'inscription

Renouvellement 20__   ou nouvelle inscription

Nom _______________________________  Prénom ______________________________

Père _______________________________  Mère ________________________________

Grands-parents paternels ____________________________________________________

Adresse ___________________________________________________________________

Ville __________________________________________  Code postal ________________

Téléphone _____________ Fax ____________ Courriel ____________________________

La cotisation annuelle est de $20.00 canadiens pour les résidents du Canada.

 

J'accepte, en devenant membre de l'Association, que mes noms, prénoms, dates et lieux de naissance, de baptême et de mariage soient inscrits dans les banques de données de l'Association.

Je suis disponible pour participer à des comités ou au conseil d'administration de l'Association ou à d'autres activités bénévoles.

OUI ___  NON ___

Commentaires:_______________________________________________________________________________

Le ____ __________________ 20 ___

Signature ___________________________________

 

Adresse de retour et paiement à l'ordre de :

Association des descendants de Jean Deslandes dit Champigny

12525, boul. Dansereau

Saint-Hyacinthe (Québec)

J2R 1R6

Courriel:

deslandes.claude@cgocable.ca

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